四色播播 郭远林讲明 | AHA学术前沿——司好意思格鲁肽“心”声

*仅供医学专科东谈主士阅读参考四色播播

2024年，跟着各人肥美症患病率的合手续增多，以及肥美在心肾代谢抽象征（CKM）中的中枢启动作用愈发凸显，肥美与疾病（CVD）的关联愈发密致，好意思国腹黑协会（AHA）先后发布了《将肥美科学诈欺到临床实行的科学声明》[1]及百年特辑《肥美与心血管疾病——新的时间》[2]强调了肥美行动心血管风险身分的临床措置价值及酷爱。

11月16-18日，AHA年会在芝加哥举行，再度深度聚焦肥美与心血管疾病的关系性。在本次AHA发布的学术信息中，肥美行动CVD风险身分对CVD职守的孝敬比重究竟几何？行动各人首个且独逐一个阐发镌汰肥美患者MACE风险的减重药物司好意思格鲁肽2.4mg打针液的CVOT盘考SELECT盘考[3]论断在“确实宇宙”中不错惠及若干肥美患者？在本次AHA，有哪些新的SELECT盘考关系分析发布？接下来在本文中，中国医学科学院阜外病院郭远林讲明将带咱们共同解读司好意思格鲁肽2.4mg打针液AHA“心”声。

限制前沿——肥美究竟对CVD职守的孝敬比重为若干？

肥美是心血管疾病的孤立风险身分，同期，肥美不错通过导致2型糖尿病、等慢性疾病的发生波折介导CVD的发生发展 [4，5] 。 然则，尚无准确的量化信息标明肥美对CVD发生的平直及波折孝敬比重。

东谈主群归因分数（PAFs）不错通过疾病流行率及发病风险，估算通过摒除东谈主群中的某一特定风险身分而不错幸免的患病比例，从而提供特定风险身分关于疾病发病职守的孝敬。然则，传统的PAF估算受到以下法例：更多琢磨风险身分对疾病的平直影响、数据起首欠代表性以及会诊代码不准确等[6，7]。在此基础上，因果贝叶斯集聚（CBNs）蚁合了示意因果关系的有向无环图（DAG）（如图1）和每个因果依赖关系的概率散布，不错用于模拟包括波折和平直影响在内的复杂关系[8]。

因此，为相对精确地预测肥美对CVD发病的孝敬，本盘考[8]使用了CBN PAFs探索了好意思国CVD职守中归因于肥美的比例，并预测了将来要是摒除肥美这一风险身分不错带来的CVD发病职守的缩小，以更直不雅地体现肥美行动心血管风险身分亟需被爱好并辅导肥美在心血管疾病中的强化措置。

盘考使用了来自1999-2020年参与国度健康与养分探望（NHANES）的好意思国成东谈主（年岁≥35岁）数据以及好意思国东谈主口普查的预测数据，构建了各身分和每个结局之间关系的CBN映射，以估算刻下CVD风险以及在无肥美时的预期CVD风险（图1以心肌梗死为例），并算计了各CVD结局与肥美关系的职守，进而详情了可导致CVD风险发生变化的平直和波折路线。此外，关于年岁<65岁这一相对“早发心血管病东谈主群”的非抽烟受试者进行了亚组分析，探讨肥美对其CVD风险的孝敬。在此基础上，遴选加权逻辑总结模子估算了肥美发病趋势进而进一步探索将来摒除肥美所不错回绝的CVD发生例数。

图1：MI贝叶斯集聚结构（DAG）

恶果：样本纳入了约29，000名受试者的数据（表1）。东谈主群全体特色：肥美者平均年岁较非肥美者年青（平均年岁：53.1岁 vs 56.2岁），肥美/非肥美者性别散布畸形（非肥美者中女性占50.0%，肥美者中女性占55.1% ）；与非肥美者比拟，肥美者患有 T2D（差别为7.8%和2.7%）和高血压（差别为41.1%和26.3%）的比例更高（表1）。

使用传统的PAF表率猜想，肥美对扫数CVD结局的平直影响低于4%。而在使用CBN PAFs表率后，可归因于肥美的MI、卒中、心衰（HF）和CVD病例差别为21.2%、16.0%、38.4%和18.9%，直不雅说明了肥美导致的波折效叮咛CVD发病的孝敬（表2）。总体而言，在猜想的肥美总效应中有80%以上是由于其对中介病理情景的影响。CBN PAFs所得的波折效应在MI中影响最大，占总效应的92%以上。

表1 凭证肥美情景分层的基线患者特征

*注：CBN，因果贝叶斯集聚；CVD，心血管疾病；MI，心肌梗死

表2 肥美导致的CVD结局百分比

*注：CBN，因果贝叶斯集聚；CVD，心血管疾病；HF，心衰；MI，心肌梗死；PAF，东谈主群归因分数

在亚组分析中，年岁<65岁的非抽烟东谈主群，扫数肥美导致的结局事件发生风险约略是全体东谈主群算计恶果的两倍（MI为39.1%，卒中为31.7%，HF为64.9%，CVD结局比例为37.6%；表3）。

表3 <65岁非抽烟东谈主群中肥美导致的CVD结局百分比

*注：CBN，因果贝叶斯集聚；CVD，心血管疾病；HF，心衰；MI，心肌梗死；PAF，东谈主群归因分数

在此基础上，掂量在2024-2035年间，好意思国的肥美和CVD患病率将合手续增多（表4），而当摒除肥美对2035年CVD职守的影响猜想恶果标明，摒除肥美可使总东谈主群中CVD患病率镌汰3.2%，<65岁非抽烟东谈主群中镌汰2.9%（表5）。

表4 2024-2035年肥美和CVD患病率预测

*注：CVD，心血管疾病

表5 2024-2035年CVD回绝病例预测

*注：CBN，因果贝叶斯集聚；CVD，心血管疾病；PAF，东谈主群归因分数

全体而言，本盘考通过复杂的集聚建模表率估算了好意思国肥美导致的CVD职守。盘考恶果为准确的量化肥美对CVD疾病孝敬提供了新的视角，以更直不雅的数据强调了将肥美行动CVD风险身分进行措置的要紧性。此外，盘考恶果进一步指示，将来在年青的非抽烟东谈主群中，把肥美行动CVD防治想法可能是镌汰CVD职守的要道战略。

有的放矢——当SELECT盘考“落地”，其在“确实宇宙”中不错惠及的患者有若干？

SELECT[3]盘考是各人首个且独逐一个阐发减重药物镌汰肥美归并CVD患者MACE风险的CVOT盘考，恶果表露司好意思格鲁肽2.4mg打针液在超重/肥美归并CVD患者中镌汰MACE风险达20%。

在SELECT盘考基础上，一项盘考[9]估算了好意思国顺应SELECT盘考纳排圭臬的超重/肥美归并CVD患者数目，并推测了凭证SELECT盘收用不雅察到的CVD事件镌汰率、司好意思格鲁肽调节在全体东谈主群中可回绝的CVD事件数目。

该盘考纳入了来自2011-2020年国度健康与养分探望( NHANES )中顺应SELECT纳排圭臬的好意思国成东谈主，遴选NHANES样本加权，估算了顺应SELECT纳排圭臬的好意思国成东谈主数目；凭证SELECT盘考调节组和抚慰剂组的事件发生率，估算主要复合和次要CVD畸形事件发生数目，两者间的相反值代表可回绝事件的数目(凭证平均3.3年的随访进行年化算计)。

恶果：在数据库中有8，783例（掂量全体东谈主群中达到7，790万）超重或肥美成东谈主，约493例（410万）（5.61%）顺应SELECT纳排圭臬。与SELECT实际受试者比拟，NHANES样本中黑东谈主受试者比例较高，且年岁更大，舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、（LDL）和高密度脂卵白（HDL）胆固醇水平较高，但体质指数（BMI）、糖化血红卵白（HbA1c）、估算的肾小球滤过率（eGFR）和甘油三酯（TG）水平较低；在既往病史中，心肌梗死病史相对SELECT盘考较低，而卒中病史相对更为常见。

在SELECT盘收用，司好意思格鲁肽组和抚慰剂组主要CVD复合事件发生率差别为6.5%和8.0%，凭证这一数据估算，全体东谈主群中猜想每年将差别发生79，949例和98，399例CVD事件，二者的差值18，450例即司好意思格鲁肽潜在的可回绝的CVD事件数。此外，一样的表率估算出，司好意思格鲁肽调节每年可回绝104，549例糖尿病和357，928例糖尿病前期病例。图2表露了猜想的每年可回绝的主要和次要CVD结局事件数目。

图2：估算的每年可回绝的主要和次要CVD结局事件数目

*注：CV，心血管；MI，心肌梗死

凭证该盘考恶果，以司好意思格鲁肽调节顺应SELECT纳入圭臬的好意思国成东谈主，可回绝大宗致死性、非致死性CVD事件以及新发的糖尿病和糖尿病前期病例。2023年11月，好意思国腹黑协会初次提议CKM的认识[10]，将其界说为一种由肥美、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病（包括心衰、房颤、冠心病、脑卒中庸外周动脉疾病）之间病理生理互相作用导致的全身性疾病。凭证风险身分和已详情的疾病，CKM抽象征分为0-4期。

图3：CKM抽象征分期

凭证Muthiah Vaduganathan就是2024年发表在JAMA杂志上的估算数据[11]，自2010-2020年间，好意思国近90%成东谈主存在CKM抽象征，其中约26%处于CKM 1期，49%处于2期，5.4%处于3期，9.2%处于4期。上述基于SELECT盘考东谈主群特征对NHANES数据的分析恶果指示司好意思格鲁肽调节每年可回绝104，549例糖尿病和357，928例糖尿病前期病例；同期回绝18，450例CVD事件数，这为从CKM措置的“早期”到“最后期”，提供了直不雅的数据撑合手，为CKM患者全病程措置提供了新的想路及但愿。

深挖细掘——SELECT盘考重磅事先设定分析发布：当SELECT遭遇冠脉搭桥术

冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG）是晚期动脉粥样硬化的象征，代表着冠心病东谈主群中的高风险东谈主群。然则，关于CABG东谈主群，尚无特异性的在这一东谈主群中被阐发的可行动二级回绝的调节时候，且关于这一科常识题穷乏来自随即对如实际的数据[12，13]。此外，在肥美但无糖尿病的CABG术后东谈主群中，GLP-1RA或司好意思格鲁肽2.4mg调节对心血管结局的影响仍然未知。为了回话上述问题，本次AHA上发布了来自SELECT盘考的CABG亚组[14]分析恶果。

图4为SELECT盘考蓄意图，该盘考共纳入17604例超重/肥美归并CVD患者，其中2057例（11.7%）患者既往行CABG术，如表6所示，既往接受过CABG调节的患者男性更多，年岁更大，体重略高、BMI略低，房颤、高血压、阻碍性寝息呼吸暂停、糖尿病前期患者比例更高；更多患者存在≥2项CVD病史及心力零落病史，在药物调节方面，既往CABG史患者接受抗栓、他汀、ARNI、MRA及β受体进军剂者比例更高，其他基本信息具体见表。

表6 基线东谈主口统计学特征

*注：除非另有说明，数据均为中位数(IQR)。CABG基线相反的P值来自连结变量的Wilcoxon考验，二元变量的P值来自Cochran-Mantel-Haenszel考验；BMI，体质指数；CABG，冠状动脉旁路移植术；eGFR，估算；HbA1c， 糖化血红卵白；hsCRP，高敏C反馈卵白；IQR，四分位界限；PCI，经皮冠状动脉介入调节；SBP，收缩压；ACE，血管垂死素营救酶；ARB，血管垂死素II受体进军剂；ARNI，血管垂死素受体-脑啡肽酶扼制剂；CABG，冠状动脉旁路移植术；CV，心血管；CVD，心血管疾病；HDL，；HF，心衰；LDL，低密度脂卵白；MI，心肌梗死；MRA，醛固酮受体拮抗剂；PAD，外周动脉疾病

①既往CABG史的超重/肥美患者MACE、CV示寂、非致死性卒中、HF入院及全因示寂风险均较无CABG史者显耀增多

对SELECT盘收用接受抚慰剂调节的8811例患者凭证既往是否接受过CABG调节分组，如下图所示，既往接受CABG史者较无CABG史者MACE、CV示寂、非致死性卒中、HF入院及全因示寂风险均显耀增多。

表7. 既往CABG术史的超重/肥美患者心血作事件发生率

*注：数据来自实际期间和全分析集。发病率为每100患者-年不雅察期间的事件数。HR是针对有CABG的患者和无CABG的患者。分析基于Cox比例风险模子，是否将CABG 行动固定身分；*CV示寂、非致死性MI或非致死性卒中的复合畸形；CABG，冠状动脉旁路移植术；CI，置信区间；CV，心血管；HF，心衰；HR，风险比；IR，发病率；MACE，主要不良心血作事件；MI，心肌梗死

②不管是否归并既往CABG史，司好意思格鲁肽2.4mg对超重/肥美归并CVD患者带来一致MACE获益，既往CABG史者非致死性MI发生风险镌汰更多

SELECT盘考恶果指示司好意思格鲁肽2.4mg打针液在超重/肥美归并CVD患者中相较于抚慰剂镌汰MACE风险达20%。在此基础上，如下图5所示，不管是否归并既往CABG史，司好意思格鲁肽2.4mg均对超重/肥美归并CVD患者带来一致MACE获益。

图5. 凭证基线时CABG情景，SELECT盘考从随即分组到MACE发生的时期

*注：数据来自使用实际数据的全分析集。蓄积发病率使用Aalen-Johansen表率估算，并琢磨了竞争事件。风险比和95%置信区间通过Cox比例风险模子估算，随即调节和基线时的CABG情景行动固定身分；ARR，悉数风险镌汰；CABG，冠状动脉旁路移植术；CI，置信区间；HR，风险比；IR，发病率；MACE，主要不良心血作事件

在此基础上，关于主要畸形偏执组分及次要畸形进行探讨，恶果指示归并既往CABG史者非致死性MI发生风险镌汰更多（图6）。

图6. 不同CABG情景下，至初次发生CV结局的时期

*注：数据来自使用实际数据的全分析集。初次事件发生时期的风险比通过Cox比例风险模子估算，基线时的CABG病史和调节行动固定身分。HF复合事件包括心力零落入院、要紧心力零落就诊或心血管示寂；CABG，冠状动脉旁路移植术；CI，置信区间；CV，心血管；HF，心衰；HR，风险比；MACE，主要不良心血作事件；MI，心肌梗死；UAP，不雄厚型心绞痛

安全性方面，如下图所示司好意思格鲁肽2.4mg调节耐受性精良，SAE发生率联系于抚慰剂组较少，但由于胃肠谈不适导致调节中断的AE相对较多。

表8. 安全性结局

*注：数据来自实际期间（全分析集）。仅系统纪录了SAEs、导致实际产物停用的AEs以及事先指定的至极眷注不良事件；AE，不良事件；CABG，冠状动脉旁路移植术；SAE，严重不良事件；SOC，系统器官分类

CABG亚组分析恶果标明在SELECT实际中，不管是否归并既往CABG史，司好意思格鲁肽2.4mg均对不伴糖尿病的超重/肥美归并CVD患者带来一致MACE获益；比拟无CABG病史患者，在有CABG病史患者中，司好意思格鲁肽对非致死性MI风险镌汰更赫然。同期，司好意思格鲁肽2.4mg调节的安全性及耐受性精良。

总结与掂量

医学的向上不固执于调节时候的向上，医学统计学的向上也有助于加深咱们关于临床盘考以及疾病的意志及默契。在本次AHA会议中，如前所述，前沿的统计学表率匡助咱们进一步默契了肥美行动CVD风险身分的平直及波折效应及肥美对CVD职守的相对客不雅孝敬。

在此基础上，司好意思格鲁肽行动兼具心、肾、代谢保护作用的药物[3，15-19]，在本次AHA会议上，以NHANES数据库估算的好意思国顺应SELECT盘考的纳排圭臬患者经司好意思格鲁肽调节每年可回绝104，549例糖尿病和357，928例糖尿病前期病例，同期回绝18，450例CVD事件数，从CKM措置的“早期”到“最后期”，提供了直不雅、轰动的数据，为将来CKM患者全病程措置提供了新的想路和但愿。

最后，在SELECT盘考的CABG亚组分析中，咱们看到不管是否归并既往CABG史，司好意思格鲁肽2.4mg均对超重/肥美归并CVD患者带来一致的MACE获益；真谛的是，比拟无CABG病史患者，在有CABG病史患者中，司好意思格鲁肽对非致死性MI的获益更赫然，基于已知的司好意思格鲁肽的多重抗动脉粥样硬化及血管保护作用[20]，这一效应指示司好意思格鲁肽可能通过对移植血管的保护竣事了进一步的MI风险镌汰，这为CABG术后二级回绝调节开拓了新的想路，期待将来更具针对性的盘考探讨司好意思格鲁肽关于CABG术移植血管的影响。

人人简介

郭远林 讲明

中国医学科学院阜外病院，主任医师、心血管代谢中心副主任

北京协和医学院医学博士、盘考生导师

国度心血管病人人委员会心血管代谢医学专委会，常务委员

中国心怀心血管麻醉学会下层心血管病分会，副主任委员

CDQI 国度圭臬化心血管与代谢疾病中心，文书长

亚洲腹黑学会（AHS）心血管回绝委员会，委员

中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组，委员

北京高血压防治协会心血管代谢医学专委会，常务委员

海峡两岸医药卫生相易协会银屑病专委会，常务委员&银屑病共病学组副组长

海峡两岸医药卫生相易协会老年医学专委会，委员

中国女医师协会第三届腹黑与血管专委会，委员

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